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Beratungsformular

Folgende Informationen sind nötig, um Ihre individuell an Sie angepasste Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten zu ermitteln damit wir Sie ordentlich beraten und beliefern können:

  • Was liegt für eine Inkontinenz vor?
    • Urininkontinenz
    • Stuhlinkontinenz
    • Urin- und Stuhlinkontinenz
  • Wie äußert sich diese Inkontinenz?
  • Treten Ihre Probleme eher am Tag oder in der Nacht auf?
  • Sind Sie bettlägerig oder Mobil?
  • Haben Sie bisher Produkte verwendet?
    • Waren Sie zufrieden/unzufrieden?
    • Welche Art von Produkt?
      • Einlagen mit Klebestreifen auf der Rückseite
      • Vorlagen ohne Klebestreifen auf der Rückseite
      • Windelhosen (Windeln mit Klebeverschluss an den Seiten)
      • Pants (Höschen zum hoch und runterziehen)
    • Wie heißt das Produkt?
    • Welche Größe hatte das Produkt ca.?
      • Vorlagen & Einlagen - Länge und Breite in cm
      • Windeln & Pants - Bauchumfang/Hüftumfang in cm
    • Wie oft wechseln Sie dieses Produkt innerhalb von 24 Stunden?
  • Wieviel Flüssigkeit nehmen Sie täglich ca. zu sich?
  • Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?
  • Sind Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit?
  • Wohin soll die Lieferung versendet werden?
    • Sie sind in der Lage die Tür zu öffnen und möchten dass die Lieferung direkt zu Ihnen kommt.
    • Sie möchten das die Lieferung an eine andere Wunschadresse (z.B. Pflegedienst, Pflegeheim, Ansprechpartner, Betreuer) geliefert wird.

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Wichtige Daten zur betroffenen Person:
Name*
Vorname*
Geburtsdatum
Krankenkasse
Vers. Nr.
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Mobil
Telefax
E-Mail*
Wichtige Daten des Ansprechpartners (Pflegedienst, Pflegeheim, Betreuer, Angehöriger), sofern Sie einen Ansprechpartner haben:
Firma
Name
Vorname
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Mobil
Telefax
E-Mail
Sie wünschen eine andere abweichende Lieferadresse oder Rechnungsadresse, sofern oben noch nicht angegeben:
Firma
Name
Vorname
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Mobil
Telefax
E-Mail
Sie haben schon ein Rezept und/oder eine gesetzliche Zuzahlungsbefreiung? Hier können Sie diese gleich vorab hinzufügen. (jpg/gif/png/pdf, max. Dateigröße: 5MB)

ACHTUNG: das Originalrezept benötigen wir in jedem Fall per postalischer Zusendung.
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Bitte schreiben Sie obenstehende Zeichenkombination in folgendes Feld:
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Grenzstraße 19, 06112 Halle (Saale)

Telefon: +49(0)345-24980914
Mobil: +49(0)176-22676970
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